ARKUSZ DANYCH OSOBOWYCH

Imię i Nazwisko:

Adres zamieszkania:

Data ur.:

Adres e-mail:

Nr tel.:

Adres korespondencyjny jeśli inny niż podany wyżej:

ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

TAK    ⃝    NIE  ⃝    wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych przez Alpine Group J. Jaroszewski, K Jaroszewska S.C. , Pietrzykowice ul. Szczęśliwa 18, 55-080 Kąty Wrocławskie. Zgodnie z ustawą z dn. 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002r. nr 101)

TAK  ⃝    NIE  ⃝     wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych przez Alpine Group J. Jaroszewski, K Jaroszewska S.C. , Pietrzykowice ul. Szczęśliwa 18, 55-080 Kąty Wrocławskie. W celach marketingowych zgodnie z ustawą z dn. 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002r. nr 101 poz.926)

TAK  ⃝    NIE  ⃝     wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych przez Alpine Group J. Jaroszewski, K Jaroszewska S.C. , Pietrzykowice ul. Szczęśliwa 18, 55-080 Kąty Wrocławskie. W celach przekazywania drogą informacji drogą elektroniczną zgodnie z ustawą z dn. 18.07.2002r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2002r. nr 144 poz.1204 z późniejszymi zmianami)

TAK  ⃝    NIE  ⃝     wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych przez Alpine Group J. Jaroszewski, K Jaroszewska S.C. , Pietrzykowice ul. Szczęśliwa 18, 55-080 Kąty Wrocławskie. Oraz powierzenie i przekazywanie innym podmiotom prawnym i osobom fizycznym , innemu administratorowi zgodnie z ustawą z dn. 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych

WYBRANE ODPOWIEDZI NALEŻY ZAZNACZYĆ „X”

Zgodnie z art. 25 ust.1 Ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002r. nr 101 poz.926 z późniejszymi zmianami) oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż:

  1. Podanie moich danych jest dobrowolne
  2. Administratorem podanych wyżej danych osobowych jest Alpine Group J. Jaroszewski, K Jaroszewska S.C. , Pietrzykowice ul. Szczęśliwa 18, 55-080 Kąty Wrocławskie
  3. Posiadam prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawienia
  4. Na podstawie art. 32 ust. 1 pkt 7 Ustawy o ochronie danych osobowych przysługuje mi prawo wniesienia pisemnego żądanie zaprzestania przetwarzania moich danych, jak również – na podstawie art. 32 ust. 1 pkt 8 Ustawy o ochronie danych osobowych mam prawo wniesienia pisemnego sprzeciwy wobec przetwarzania danych w celach marketingowych lub wobec przekazywania ich innemu administratorowi danych.

 

Czytelny podpis właściciela danych osobowych………………………………………………………….